反复胎停的定义
ASRM 与 RCOG 共识:临床妊娠后连续 2 次或以上的妊娠丢失(< 24 周),即可启动反复胎停(Recurrent Pregnancy Loss, RPL)评估。不必等到 3 次。
三层评估框架
第一层:胚胎染色体
约 50–60% 的散发流产由胚胎染色体非整倍体导致。如果反复胎停 ≥ 2 次,胚胎染色体核型分析(对流产物)与夫妻双方染色体核型(看是否染色体易位)是第一步。
第二层:母体因素
包括以下子层:
内分泌
- 甲状腺(TSH、TPO 抗体)
- 血糖与胰岛素(空腹+OGTT)
- 黄体功能与孕酮水平
凝血与免疫
- 抗心磷脂抗体(ACA)
- 抗 β2 糖蛋白
- 狼疮抗凝物(LA)
- 同型半胱氨酸
- 抗核抗体(ANA)
- NK 细胞活性(临床争议较大,部分实验室项目)
解剖
- 子宫纵膈 / 双角子宫 / 残角 / 粘连
- 通常通过宫腔镜或 SHG 确认
第三层:子宫内膜容受性
胚胎质量正常、母体因素已排除,但仍反复失败 —— 此时考虑子宫内膜容受性(Endometrial Receptivity Analysis, ERA)。
ERA 通过取一小块子宫内膜检测特定基因表达谱,确定”植入窗口”是前置 / 后置 / 正常。约 25% 的反复种植失败者存在植入窗口移位。
临床争议:NK 细胞与免疫治疗
NK 细胞是一个临床争议较大的话题:
- 支持方:子宫 NK 细胞过度活跃可能导致胚胎排斥;免疫治疗(IVIG、脂肪乳)有部分病例改善
- 谨慎方:RCT 证据不足,ASRM 不常规推荐免疫治疗
我们的建议:先完成第一、二层评估,在排除可控因素后再评估免疫层面,且免疫治疗需在具备完整免疫学专科的中心进行。
何时跳过常规检查直接进入辅助生殖
- 年龄 ≥ 40 岁 + 反复胎停 ≥ 3 次 —— 大概率是胚胎因素,建议进入 IVF + PGT-A 流程
- 已知染色体易位携带 —— PGT-SR 是核心
- 既往 RPL 评估全阴性,但仍反复失败 —— 建议进入 ERA + PGT-A 联合周期
心理准备
反复胎停的心理影响往往被低估。建议:
- 每次胎停后至少给自己 8–12 周的心理恢复期再启动下一周期
- 寻找具备 RPL 心理咨询经验的咨询师
- 配偶共同参与评估流程,避免单方承担信息与决策压力
参考文献
- RCOG Guideline No. 17: Recurrent Miscarriage, 2023
- ASRM Practice Committee on RPL, 2020
