一、IVF 胚胎发育时间线
| 时间 | 阶段 | 形态特征 |
|---|---|---|
| 第 0 天(取卵日) | 卵子 | MII 期成熟 |
| 第 1 天 | 受精卵 | 2 原核(2PN)= 正常受精 |
| 第 2 天 | 卵裂期 | 2-4 细胞 |
| 第 3 天 | 卵裂期 | 6-8 细胞 |
| 第 4 天 | 桑椹胚 | 16+ 细胞 |
| 第 5 天 | 囊胚 D5 | 内细胞团 + 滋养层 + 囊胚腔 |
| 第 6 天 | 囊胚 D6 | 进一步扩张 |
二、受精方式与”原核数”判定
受精当晚(D0 晚到 D1 早)检查原核:
| 原核 | 含义 | 用途 |
|---|---|---|
| 0PN | 未受精或异常 | 弃 |
| 2PN | 正常受精(雄 + 雌) | 继续培养 |
| 1PN | 异常受精或父系丢失 | 部分可用 |
| 3PN+ | 多精入卵 | 弃(三倍体不育) |
多精入卵(Polyspermy)
- 一代试管(常规 IVF):自然过程中,3PN 发生率约 5-10%
- 二代试管(ICSI):理论上 0%,实际偶有”内源性多精核”
- 处理:3PN 胚胎必须废弃(三倍体)
三、卵裂期胚胎评分(D2-D3)
主要看 3 个维度:
| 维度 | 评分 |
|---|---|
| 细胞数 | D2 应 4 个、D3 应 8 个 |
| 均匀度 | 各细胞大小一致最好 |
| 碎片率 | < 10% 为优,> 25% 为差 |
国内常用 4 级评分
| 等级 | 描述 |
|---|---|
| Ⅰ 级 | 细胞均匀、碎片 < 5%(优) |
| Ⅱ 级 | 细胞稍不均、碎片 5-20%(良) |
| Ⅲ 级 | 不均、碎片 20-50%(中) |
| Ⅳ 级 | 严重不均、碎片 > 50%(差) |
D3 优质胚胎(Ⅰ-Ⅱ 级)是 D3 移植的选择对象,但目前更优做法是培养至 D5/D6 囊胚再筛选。
四、囊胚评分(D5-D6)—— Gardner 评分系统
囊胚阶段是国际主流的评估时点。Gardner 评分 = 数字(扩张程度)+ 字母(内细胞团)+ 字母(滋养层)
扩张程度(数字 1-6)
| 等级 | 描述 |
|---|---|
| 1 | 早期囊胚,囊胚腔 < 1/2 |
| 2 | 囊胚腔 ≥ 1/2 |
| 3 | 完全扩张囊胚 |
| 4 | 扩张囊胚 + 透明带变薄 |
| 5 | 孵化中囊胚(开始破出透明带) |
| 6 | 完全孵化囊胚 |
内细胞团 ICM(字母 A-C)
ICM 将来发育成胎儿:
- A:细胞紧密、数量多
- B:细胞较松散
- C:细胞少且松散
滋养层 TE(字母 A-C)
TE 将来发育成胎盘:
- A:多细胞、整齐
- B:细胞少或不均
- C:细胞很少或退化
综合等级评分
| 评分 | 临床意义 |
|---|---|
| 4AA / 5AA / 6AA | 优质,移植首选 |
| 3-4 AB / BA | 良 |
| 3-4 BB | 中 |
| AC / BC / CC | 差,慎选 |
五、鲜胚 vs 冻胚移植
| 维度 | 鲜胚移植 | 冻胚移植 (FET) |
|---|---|---|
| 时机 | 取卵后 3-5 天 | 取卵后数月或更久 |
| 内膜状态 | 受促排药影响 | 自然 / 人工准备 |
| OHSS 风险 | 高 | 0(可”全冷冻”) |
| 妊娠率(整倍体) | 50-60% | 55-65% |
| 流产率 | 略高 | 略低 |
| 趋势 | 减少使用 | 当前国际主流 |
为什么冻胚优于鲜胚
- 内膜更自然:鲜胚周期内膜受 Gn / E2 影响,容受窗可能错位
- 可全程 PGT-A:活检 + 报告 + 移植分开
- 避免 OHSS:取卵后内膜准备分开
- 冻存技术成熟:玻璃化冷冻活产率与鲜胚相近甚至更优
六、辅助孵化(Assisted Hatching, AH)
正常胚胎着床前需”破出透明带”。辅助孵化 = 在胚胎透明带上预先打孔/局部薄化,帮助胚胎更容易脱透明带。
适应证
- 透明带较厚
- 既往反复种植失败
- 高龄(透明带硬化)
- 冷冻胚胎(冻融可能使透明带变硬)
方法
- 激光辅助孵化(主流)
- 化学法(酸性 Tyrode 液)
- 机械法(显微注射针)
风险
- 极小,< 1% 胚胎损伤
- 双胞胎风险略升(同卵双胎概率 +1%)
七、透明带(Zona Pellucida)
透明带是卵子周围的糖蛋白层,功能:
- 受精阻断:防止多精入卵
- 着床前保护:维持胚胎形态
- 着床触发:胚胎需在着床前 hatch(破出)
异常情况:
- 透明带过厚:着床困难,可辅助孵化
- 透明带过薄:多精风险高
- 冻融后硬化:辅助孵化获益大
八、胚胎着床(Implantation)
着床时间窗:取卵后第 6-10 天(囊胚移植后 1-5 天)
着床机制:
- 囊胚破透明带(hatching)
- 滋养层细胞与内膜上皮接触
- 黏附 → 侵入 → 螺旋动脉重塑
- 妊娠形成
着床率影响因素:
- 胚胎质量(整倍体优 60% / 非整倍体 < 15%)
- 内膜容受性(详见 ERA 子宫内膜容受性)
- 同步性(内膜窗 vs 胚胎发育日龄匹配)
九、给患者的建议
- D5/D6 囊胚移植 > D3 卵裂期移植 —— 国际主流
- 冻胚移植优于鲜胚 —— 多数情况下
- 不要过度迷信”等级评分” —— BB 也可活产,AA 也可失败
- PGT-A 整倍体 + 内膜准备好 > 等级最高的非整倍体
- 3PN 胚胎必须废弃 —— 不接受任何”使用”建议
参考文献
- ALPHA / ESHRE Istanbul Consensus on Embryo Assessment (2011, updated 2024)
- Gardner DK, Schoolcraft WB. In vitro culture of human blastocysts (1999)
